Individuelle Pflege und Planung

Die individuelle Pflege und Betreuung der Bewohner wird gesteuert über den „Pflegeprozess“.

"Im zentralen Interesse des Pflegeprozesses stehen in allen Phasen, die pflegebedürftige Person und ihre persönlichen Bezugspersonen mit ihren pflegerischen Problemen, Bedürfnissen und Fähigkeiten."

(vgl. Krohwinkel In: KDA 2000: 47)

Während der einzelnen Schritte des Pflegeprozesses werden zudem die Prinzipien der Integration und Normalisierung verfolgt. Zur Veranschaulichung stellen wir hier das Pflegeprozessmodell dar:

Abbildung: Das Pflegeprozessmodell nach Fiechter und Meier

Zudem enthält die Pflegeprozessplanung einen sog. „Behandlungsplan“ für die Bewohner der Phase F. Darin widerspiegelt sich die gemeinsame Umsetzung eines umfassenden Behandlungskonzeptes aller Beteiligten (Pflege, Ärzte, Therapeuten, sonstige Bezugspersonen) . Der Behandlungsplan berücksichtigt:

• Diagnosen einschließlich der wesentlichen Nebendiagnosen und Feststellung der Folgezustände
• Drohende oder schon eingetretene Komplikationen
• Klinische Befunde und Befunde bezüglich Schädigungen, Funktions- /Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen
• Bestehende Potenziale und Ressourcen
• Behandlungsziele im Hinblick auf Schädigungen Funktions-/Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen

Der Behandlungsplan enthält:

• Namentliche Benennung der die Behandlung durchführenden Therapeuten
• Art der Behandlung, wöchentliche Frequenz
• Dauer der Behandlung
• Einzel- oder Gruppenbehandlung
• Ärztliche Maßnahmen, z.B. Diagnostik, Medikation, Verordnung von Heil- und Hilfsmittel
• Datum der Erstellung des Behandlungsplanes und Datum der ersten geplanten Überprüfung des Behandlungsplanes (vgl. Rahmenkonzept Phase F 2004, S. 15-16)

Um die Steuerung des Pflegeprozesses durch Pflegefachkräfte und die Delegation der Pflegedurchführung sicher zu organisieren, finden Pflegevisiten statt.

Die Pflegevisite findet im Rahmen der kontinuierlichen Evaluierung (siehe Schritt 6) statt. Die Überprüfung erfolgt im Abstand von zwei bis vier Monaten durch die verantwortliche Pflegefachkraft bzw. durch die Wohnbereichsleitung und der Bezugspflegekraft und dient zur Überprüfung ob die pflegerische Versorgung der Bewohner sichergestellt ist, ob alle notwendigen pflegerischen Maßnahmen ergriffen wurden, und diese noch aktuell und nötig sind. Sie dient auch der Überprüfung der Pflegeziele und Pflegeprobleme.

Um einen optimalen Behandlungsplan für den Bewohner aufzustellen, ist Teamarbeit in Form von Teamsitzungen gefragt. Hier soll eine Zusammenkunft aller Beteiligten dargestellt werden, die Beteiligten sind:

• Bezugspflegekraft
• Pflegedienstleitung (Casemanager)
• Hausarzt
• Therapeuten (Logo, Ergo, Physio)
• Neurologe

Die Aufgaben der Bezugspflegekraft ist, die Koordination von Pflege und Therapie, sie richtet sich nach dem Pflegeprozessmodell.

Diese Teamsitzungen finden alle vier Wochen statt. Diese Sitzungen dienen bei Bewohnern der Phase F der Evaluation des Rehabilitationsverlaufes anhand des Functional Independence Measure (FIM) sowie eine quartalsmäßige Einstufung basierend auf Early Functional Abilities (EFA)